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公開日：2020年3月1日 更新日：2024年4月5日
申請書ダウンロード：税・保険｜介護保険
区役所での手続きに必要な申請書等の書類がダウンロードできます。ご利用にあたっては下記の注意事項をお読みいただきますようお願いいたします。記入方法や手続き方法についてご不明な点は、各申請書等の担当課までお問い合わせください。
【ご注意】
- このホームページから申請はできません
- 申請書類は変更される場合があります。申請時点で最新の申請書類をダウンロード・印刷してご使用ください
- 申請書ダウンロードサービスは、すべての申請書等を提供するものではありません
介護保険
介護保険
【資格保険料係】
- 介護保険被保険者証負担割合証等再交付申請書（PDF：133KB）【詳しく読む】
- 介護保険被保険者証負担割合証等再交付申請書（記入例）（PDF：154KB）【詳しく読む】
- 委任状（PDF：14KB）【詳しく読む】
- 後期高齢者医療・介護保険送付先住所（登録・変更・解除）申請書（PDF：213KB）【詳しく読む】
- 「介護保険施設」入所・退所連絡票（PDF：48KB）【詳しく読む】
- 「住所地特例」施設入所・退所連絡票（PDF：48KB）【詳しく読む】
- 「適用除外施設」入所・退所連絡票（PDF：203KB）【詳しく読む】
- 念書（PDF：222KB）【詳しく読む】
【介護認定係】
- 介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF：166KB）【詳しく読む】
- 介護保険要介護・要支援認定申請書（記入例）（PDF：378KB）【詳しく読む】
- 情報提供申請書の請求について（PDF：57KB）
- 情報提供申請書（サービス計画作成用）（PDF：121KB）
- 情報提供申請書 同意書（サービス計画作成用・認定申請書に同意がなかった場合）（PDF：4KB）
- 要介護認定調査委託契約提出書類（ワード：25KB）
- 個人情報に係る契約約款別紙（PDF：303KB）
- 要介護認定調査従事者名簿兼個人情報取扱者名簿（エクセル：93KB）
- 訪問調査受託状況票（エクセル：46KB）
- 個人情報保護に関する書類（ZIP：81KB）
【保険給付係】
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：199KB）/（Word：75KB）
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：284KB）/（Word：87KB）
- 介護予防・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書［小規模多機能用］（PDF：227KB） /（Word：61KB）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書［看護小規模多機能型居宅介護用］（PDF：220KB） /（Word：64KB）
過誤申立書【詳しく読む】
住宅改修・福祉用具購入【詳しく読む】
- 住宅改修費の案内（PDF：145KB）
- 住宅改修費支給申請書（償還払い）（PDF：332KB）
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い）（PDF：401KB）
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払い）（PDF：132KB）
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）（PDF：118KB）
- 排せつ予測支援機器 確認調書（PDF：795KB）
- 委任状（PDF：5KB）
軽度者に係る福祉用具貸与【詳しく読む】
- 軽度者に対する福祉用具貸与の考え方（PDF：68KB）
- 軽度者に係る福祉用具貸与確認申請書（PDF：18KB）
- 遅延届出書(福祉用具貸与の例外給付)（PDF：10KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与のチャート図（PDF：153KB）
介護保険負担限度額認定【詳しく読む】
生計困難者等に対する利用者負担額軽減【詳しく読む】
その他
【事業者指導係】
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