後期高齢者医療制度申請書ダウンロード（資格）

必要な申請用紙を印刷してご利用ください。

申請時の必要書類は、各種申請本人確認書類一覧表（PDF：166KB）をご参照ください。

後期高齢者医療被保険者証等再交付申請書

被保険者証の再交付申請書です。

区役所の窓口のほか、お近くの区民事務所や足立福祉事務所各福祉課で申請を受付しています。また、郵送での申請も可能です。

被保険者証は書留郵便にてお送りします。

なお、区役所の窓口でのみ、即時交付ができます。

即時交付には運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど官公署が発行する顔写真付きの本人確認書類が必要です。

顔写真付きの本人確認書類をお持ちでない場合は、ご本人を証明するもの（介護保険証、預金通帳など）が2点必要となります。

代理人が手続きする場合は、代理人の方の官公署が発行する顔写真付きの本人確認書類も必要となります。

なお、マイナンバーカードをお持ちの方は、オンラインで申請することができます。

後期高齢者医療の被保険者証や保険料額決定通知書などの送付物は、原則として住民票の住所へ送付します。

ただし、やむを得ない事情により、住民票の住所以外への送付を希望される場合は、「送付先住所（登録・変更・解除）申請書」の提出が必要です。

必要な書類は送付先によって異なるため、申請に必要な書類を必ずご確認のうえ申請してください。

※送付先住所の登録・変更ができるのは、下記の１、２の場合に限られます。

１　送付先が親族、成年後見人等、または相続人である。

２　送付物を住民票の住所に送付することができない具体的な理由（施設入所、入院中など）がある。

【参考】送付先住所登録申請で送付先が変更となる送付物の例

後期高齢者医療被保険者証/保険料額決定通知書など保険料に関する通知書/高額療養費などの給付関係通知書

令和５年６月より後期高齢者医療と介護保険の送付先住所登録の申請書が統一されました。後期高齢者医療被保険者証と介護保険被保険者証が足立区から交付されている方は、高齢医療・年金課もしくは介護保険課に申請書を提出いただくことで後期高齢者医療と介護保険の両方の送付先の登録・変更・解除を行うことができます。

送付先住所の登録申請の際には、申請書のほかに下記の書類も必要です。

送付先	必要書類
被保険者本人・親族	・被保険者の本人確認書類の写し（※被保険者が死亡後の送付先登録・変更の際は不要です）・送付先となる方の住所が確認できる本人確認書類の写し
成年後見人・保佐人・補助人	・被保険者の本人確認書類の写し・成年後見人等であることを証明できる書類（登記事項証明書など）の写し（※保佐人・補助人の場合は代理行為目録の写しも必要です）・登記事項証明書に記載されている住所が確認できる本人確認書類の写し
施設・病院	・被保険者の本人確認書類の写し・入所・入院していること、入所・入院先の住所が確認できる書類（入居契約書、入院診療計画書など）の写し ※施設・病院を送付先とする場合は、あらかじめ病院・施設の了承を得てください。