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ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 後期高齢者医療制度 > 後期高齢者医療制度申請書ダウンロード(資格)

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更新日:2017年11月16日

後期高齢者医療制度申請書ダウンロード(資格)

必要な申請用紙を印刷してご利用ください。

特別な表示のないものは、区役所の高齢医療・年金課の窓口のみで受付しています。
印鑑が必要ない申請もありますが、念のため印鑑をお持ちください。

申請時の必要書類は、各種申請本人確認書類一覧表(PDF:183KB)をご参照ください。

後期高齢者医療再交付申請書

被保険者証の再交付申請用紙です。

区役所の窓口のほか、お近くの区民事務所や福祉事務所でも申請を受付しています。被保険者証は書留郵便にてお送りします。

なお、区役所の窓口でのみ、即時交付ができます。
即時交付には運転免許証、パスポートなど官公署が発行する顔写真付き証明書が必要です。
お持ちでない場合は、その他のご本人を証明するもの(介護保険証など)が2点必要となります。
なお、代理人が手続きする場合は、代理人の方の官公署が発行する顔写真付き証明書も必要となります。
詳しくは、担当課にお問い合わせください。

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書

世帯全員が住民税非課税の場合に入院時の食事代等が減額される証の発行申請用です。

後期高齢者医療特定疾病認定申請書

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合の自己負担限度額(月額)が10,000円となる特定疾病療養受療証の申請用です。

特定疾病認定のための医師の意見書

前述の特定疾病認定申請を行う場合の医師の意見書のひな形です。

関連PDFファイル

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お問い合わせ

区民部高齢医療・年金課資格収納係(区役所北館2階)

電話番号:03-3880-6041

ファクス:03-3880-5618

Eメール:korei-nenkin@city.adachi.tokyo.jp

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