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公開日:2019年6月5日 更新日:2021年9月6日

後期高齢者医療制度申請書ダウンロード(資格)

必要な申請用紙を印刷してご利用ください。

印鑑が必要ない申請もありますが、念のため印鑑をお持ちください。

申請時の必要書類は、各種申請本人確認書類一覧表(PDF:183KB)をご参照ください。

後期高齢者医療再交付申請書

被保険者証の再交付申請用紙です。

区役所の窓口のほか、お近くの区民事務所や福祉事務所で申請を受付しています。また、郵送での申請も可能です。

被保険者証は書留郵便にてお送りします。

なお、区役所の窓口でのみ、即時交付ができます。
即時交付には運転免許証、パスポートなど官公署が発行する顔写真付き証明書が必要です。
お持ちでない場合は、その他のご本人を証明するもの(介護保険証など)が2点必要となります。
代理人が手続きする場合は、代理人の方の官公署が発行する顔写真付き証明書も必要となります。

 

 

後期高齢者に関する送付物の送付先変更依頼届

後期高齢者医療制度における被保険者証や納入通知書等の

送付物については、原則として住民票上の住所へ送付いたします。

ただし、やむを得ない事情により、住民票の住所以外への送付を希望される場合は、

後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書」の提出が必要です。

(必要資料等については、下記を必ずご確認ください。)

 

【参考】この申請で送付先変更が適用される送付物の例

後期高齢者医療被保険者証/後期高齢者医療保険料に関する通知/保険料決定通知等

送付先変更の依頼が出来るのは、以下の場合に限られます。

1. 依頼人が被保険者本人か四親等以内の親族、または成年後見人等である。

2. 郵便物を現住所に送付することが出来ない具体的な理由(施設に入所等)がある。

 

 申請に必要な添付書類

病院・施設関係等→

申請者の本人確認資料、被保険者の本人確認資料、施設の契約書及び入所証明書

成年後見人・保佐人・補助人→

申請者の本人確認資料、被保険者の本人確認資料、登記事項証明書又は審判書+確定証明書

四親等以内の親族→

申請者の本人確認資料、被保険者の本人確認資料   

 

※ 送付先変更をご希望される方は、

「後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書」の提出についてを必ずご確認ください。

 

郵送の場合の提出先

郵送の場合は以下にご提出ください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区役所区民部高齢医療・年金課資格収納係

 

 

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お問い合わせ

区民部高齢医療・年金課資格収納係(区役所北館2階)

電話番号:03-3880-6041

ファクス:03-3880-5981

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