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公開日：2019年4月25日 更新日：2019年4月25日
交通事故などにあったら
1.介護保険における第三者行為について
概要
交通事故などの被害により要介護状態になったり、要介護度が重度化した場合において、被害者（被保険者）が介護保険給付を受けることになった場合に、その費用は加害者である第三者（加害者）が過失の割合に応じて負担すべきものと考えられています。
介護保険では、介護保険法第21条の規定に基づき、第三者の行為が原因により行った保険給付額を限度として、保険者（足立区）は被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得（代位取得）するとされています。
このように、第三者が起こした行為が原因で、保険者が受けた損害を補填するための求償行為を「第三者行為による求償」といいます。
（参考）介護保険法第21条
- 市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
- 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
- 市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。
2.手続き
第三者行為により介護が必要になった場合、まずはご相談ください。
提出書類
第三者行為により介護保険サービスを受ける場合は、足立区に書類の提出が必要です。
- 第三者行為による要介護等届
- 交通事故証明書（※入手できない場合は人身事故証明書入手不能理由書）
- 事故発生状況報告書（PDF：110KB）
- 念書（PDF：90KB）
- 同意書（PDF：72KB）
- 誓約書（PDF：78KB）（※加害者側に作成を依頼してください）
- 加害者の損害保険について（PDF：21KB）
3.ご注意ください
上記書類が提出されたのち、足立区で第三者行為による保険給付であるかを確認した後、足立区から東京都国民健康保険団体連合会に委託します。事故と介護保険給付との因果関係が確認できない場合、求償できないことがあります。
介護保険が立て替えた保険給付相当額を受け取った示談金から返還していただく場合があります。示談前にご相談ください。
また示談を受けてしまうと第三者求償が出来なくなってしまう場合があります。示談は慎重に行って下さい。
交通事故以外の第三者行為の場合には…
別途ご相談ください。
第2号被保険者の場合
40歳以上65歳未満の第2号被保険者については、交通事故が原因で介護が必要となった場合でも、介護保険のサービスは利用できません。第2号被保険者については、要介護・要支援状態の原因となった心身の障がいが、特定疾病によるものとされているためです。
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