第1号様式（第12条関係）
第三者行為による要介護等届
被害者介護保険要介護・支援者	被保険者番号	被害者氏名	世帯主との続柄	
	　	　	　	
	運転免許	有・無	事故当時の飲酒	有・無	
加害者	住所	〒	職業	
	氏名	電話番号	
	勤務先	名称　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		所在地	
加害者が不明な場合の理由と状況	　	
事故の状況	発生日時　　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分頃	
	発生場所	
	発生原因と状況	
被害状況	傷病名	
	初診年月日	
	治癒見込期間	
	介護保険受給開始日	
医療機関名	電話番号　　　　　　　	
 （ 提 出 先 ） 足　立　区　長
　　　　年　　月　　日
　　上記のとおり届出いたします。
住所　　　　　　　　　　　　　　　 　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　 　
電話番号　　(　　　)　　　　 　

　※添付書類……事故証明書、示談している場合は示談書(共に写しで可)