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公開日:2023年4月1日 更新日:2024年6月3日

要介護認定等情報の外部提供

本人や親族等が、介護認定審査会資料等を請求することができます。

請求は施設入所や相続手続きに必要な場合等、理由がある場合に限ります。

介護事業所の方が、ケアプラン作成のために審査会資料を請求する場合は、「情報提供申請書(PDF:1,215KB)」により請求してください。

情報提供申出について

申出書受付から交付までに14日ほどかかります。

受付・交付は原則、足立区役所北館1階の介護保険課窓口になります。郵送は遠方等窓口に来られないなどの事情がある場合に限ります。

提供可能な書類

  • 介護認定審査会資料(認定調査内容)
  • 主治医意見書
  • 認定履歴

※介護認定審査会資料(認定調査内容)と主治医意見書は、平成21年度以降分

申出可能な方

【本人が生きている場合】

(1)本人

(2)本人から提供に関する委任を受けた者

(3)本人が成年被後見人の場合における法定代理人

 

【本人死亡の場合】

(1)配偶者その他法定相続人

(2)法定相続人以外の相続人

(3)遺言執行者、相続財産管理人

(4)上記(1)から(2)が未成年または成年被後見人の場合における法定代理人

申出に必要な書類

  本人が申出 代理人が申出 本人死亡で法定相続人等が申出
提供申出書
本人確認書類 ※1  
代理人等確認書類 ※1  
委任状 ※2    
法定相続人等であることを証する書類 ※3    
切手を貼った返信用封筒 郵送申請のみ 郵送申請のみ 郵送申請のみ

 

※1 本人・代理人等確認書類

1点確認

免許証、パスポート、マイナンバーカード 等

官公署発行の顔写真があるもの

2点確認

保険証、診察券 等

通常本人しか持ちえないもの

 

※2 委任状

  • 本人が委任状を書けない場合は、入院・入所同意書(緊急連絡先等に代理人の氏名が記入されている書類)等、日頃より本人と係わっていることが確認できる書類
  • 成年後見人の場合は、成年後見人であることを証する書類

※3 法定相続人等であることを証する書類

  • 戸籍や法務局が発行する登記事項証明書等

様式

提出先

〒120-8510

足立区中央本町1-17-1

足立区役所 介護保険課 介護認定係

 

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お問い合わせ

高齢者施策推進室介護保険課介護認定係

電話番号:03-3880-5256

ファクス:03-3880-5621

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