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公開日:2023年4月1日 更新日:2025年6月28日

要介護認定等情報の外部提供

本人や親族等が、介護認定審査会資料等を請求することができます。

請求は施設入所や相続手続きに必要な場合等、理由がある場合に限ります。

介護事業所、介護施設の方が、ケアプラン作成のために審査会資料を請求する場合は、「情報提供申請書(介護サービス計画作成用)(PDF:1,215KB)」、「情報提供申請書について(PDF:60KB)」により請求してください。

外部提供の申出について

申出書受付から交付までに14日ほどかかります。

受付・交付は原則、足立区役所北館1階の介護保険課窓口になります。郵送は遠方等窓口に来られないなどの事情がある場合に限ります。

提供可能な書類

  • 介護認定審査会資料(認定調査内容)
  • 主治医意見書
  • 認定履歴

※介護認定審査会資料(認定調査内容)と主治医意見書は、平成21年度以降分

申出可能な方

【本人が生きている場合】

(1)本人

(2)本人から提供に関する委任を受けた者

(3)本人が成年被後見人の場合における法定代理人

 

【本人死亡の場合】

(1)配偶者その他法定相続人

(2)法定相続人以外の相続人

(3)遺言執行者、相続財産管理人

(4)上記(1)から(2)が未成年または成年被後見人の場合における法定代理人

申出に必要な書類

  本人が申出 代理人が申出 本人死亡で法定相続人等が申出
提供申出書 〇 〇 〇
本人確認書類 ※1 〇 〇  
代理人等確認書類 ※1   〇 〇
委任状 ※2   〇  
法定相続人等であることを証する書類 ※3     〇
切手を貼った返信用封筒 郵送申請のみ 郵送申請のみ 郵送申請のみ

 

※1 本人・代理人等確認書類

1点確認

免許証、パスポート、マイナンバーカード 等

官公署発行の顔写真があるもの

2点確認

保険証、診察券 等

通常本人しか持ちえないもの

 

※2 委任状

  • 本人が委任状を書けない場合は、入院・入所同意書(緊急連絡先等に代理人の氏名が記入されている書類)等、日頃より本人と係わっていることが確認できる書類
  • 成年後見人の場合は、成年後見人であることを証する書類

※3 法定相続人等であることを証する書類

  • 戸籍や法務局が発行する登記事項証明書等

様式

提出先

〒120-8510

足立区中央本町1-17-1

足立区役所 介護保険課 介護認定係

 

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お問い合わせ

高齢者施策推進室介護保険課介護認定係

電話番号:03-3880-5256

ファクス:03-3880-5621

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