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公開日:2023年4月1日 更新日:2024年6月3日
本人や親族等が、介護認定審査会資料等を請求することができます。
請求は施設入所や相続手続きに必要な場合等、理由がある場合に限ります。
介護事業所の方が、ケアプラン作成のために審査会資料を請求する場合は、「情報提供申請書(PDF:1,215KB)」により請求してください。
申出書受付から交付までに14日ほどかかります。
受付・交付は原則、足立区役所北館1階の介護保険課窓口になります。郵送は遠方等窓口に来られないなどの事情がある場合に限ります。
※介護認定審査会資料(認定調査内容)と主治医意見書は、平成21年度以降分
【本人が生きている場合】
(1)本人
(2)本人から提供に関する委任を受けた者
(3)本人が成年被後見人の場合における法定代理人
【本人死亡の場合】
(1)配偶者その他法定相続人
(2)法定相続人以外の相続人
(3)遺言執行者、相続財産管理人
(4)上記(1)から(2)が未成年または成年被後見人の場合における法定代理人
本人が申出 | 代理人が申出 | 本人死亡で法定相続人等が申出 | |
提供申出書 | 〇 | 〇 | 〇 |
本人確認書類 ※1 | 〇 | 〇 | |
代理人等確認書類 ※1 | 〇 | 〇 | |
委任状 ※2 | 〇 | ||
法定相続人等であることを証する書類 ※3 | 〇 | ||
切手を貼った返信用封筒 | 郵送申請のみ | 郵送申請のみ | 郵送申請のみ |
1点確認 |
免許証、パスポート、マイナンバーカード 等 官公署発行の顔写真があるもの |
2点確認 |
保険証、診察券 等 通常本人しか持ちえないもの |
※2 委任状
※3 法定相続人等であることを証する書類
〒120-8510
足立区中央本町1-17-1
足立区役所 介護保険課 介護認定係
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