里帰り等のために２３区外で定期予防接種を希望される方へ

　里帰り等の理由で２３区外で定期予防接種を受ける場合、事前に「予防接種依頼書」の交付申請手続きが必要です。

　なお、お子さんが「予防接種依頼書」に基づき２３区外で定期予防接種を接種した場合、後日「足立区依頼書による（里帰り出産等）定期予防接種費用助成制度」において償還払いの申請が可能です。

予防接種依頼書

　定期予防接種は、住所地を管轄する自治体が実施するように定められています。

　ただし、足立区の発行する「予防接種依頼書」を入手することで、住所地外（２３区外）で定期予防接種を受けることができます。

　この「予防接種依頼書」に基づいて接種をすることにより、万が一予防接種による健康被害が発生した場合、予防接種法による救済措置の対象となります。

　「予防接種依頼書」の発行には、以下の通り申請が必要です。なお、申請から発行までに１０日前後かかります。接種に間に合うよう、事前に申請してください。

申請方法

接種を希望する医療機関を決め、医療機関の備え付けの予診票ではなく足立区が発行する予診票が必要かどうか事前に確認してください。（足立区の予診票が必要な場合の手続きは※２参照）
記入例（PDF：154KB）を参考に予防接種依頼書交付申請書（PDF：114KB）を作成し、足立区役所保健予防課へ郵送するか、直接保健予防課窓口に提出してください。
その際に母子健康手帳の「予防接種の記録」のページを確認するため、郵送の場合は該当のページのコピーを添付してください。窓口の場合は母子健康手帳をお持ちください。
申請書が保健予防課に届き次第、お電話にて「予防接種依頼書」の内容の確認、交付後の流れの説明をします。
足立区が「予防接種依頼書」を、ご希望の送付先へ郵送します。
「予防接種依頼書」を医療機関に提示してワクチンを接種してください。その際、接種費用は医療機関に全額お支払いください。
里帰りが理由の方は、後日足立区保健予防課に対して償還払いの申請をしてください。

※１　予防接種の予診票と「予防接種依頼書」は別の書類です。

※２　足立区が発行する予診票は、区通知時期に住民登録地に一斉にお送りします。

里帰り先での接種に伴い、「予防接種依頼書」と一緒に里帰り先へ予診票の郵送を希望される場合は、「予防接種予診票郵送申請書（PDF：603KB）」を作成して「予防接種依頼書交付申請書」と一緒に送付してください。

足立区依頼書による（里帰り出産等）定期予防接種費用助成制度（償還払い）

対象者

　以下すべてに該当する方が、償還払いの対象になります。

（１）接種日時点で足立区に住民登録のある方

（２）里帰り等の理由により定期予防接種を２３区外で接種した方

（３）事前に発行された予防接種依頼書に基づいて接種した方

　※　（１）に該当しない方は、接種日時点で住民登録のある自治体へお問い合わせください。

　※　接種に要した交通費、書類の発行に要した文書料等は償還払いの対象外です。

　※ 　接種後に「予防接種依頼書」の交付申請を行った場合は、償還払いの対象外となります。ご注意ください。

対象となる定期予防接種

　小児の定期予防接種のすべてが対象となります。

　※　任意予防接種（おたふくかぜワクチンなど）は対象外です。

助成額

　費用の一部または全額

　※　接種ワクチンによって上限額が異なります。

申請に必要な書類

（１）足立区依頼書による定期予防接種費用助成申請書（PDF：77KB）

　※　記入の前に、記入例（PDF：153KB）をお読みください。

（２）足立区依頼書による定期予防接種費用助成請求書兼支払金口座振替依頼書（PDF：80KB）

　※　記入の前に、記入例（PDF：126KB）をお読みください。

（３）医療機関等発行の領収書原本

　　※　領収書に接種した予防接種の名称や内訳の記載がない場合は、別途明細書が必要となります。

（４）接種記録が確認できる書類（写し）

　【例：母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等】

（５）振込を希望する口座の番号が確認できる書類（郵送申請の場合は不要）

　【例：通帳、キャッシュカード等】

　※　（１）、（２）の書類については予防接種依頼書に同封してお送りします。

　※　原則、いただいた書類は返却いたしません。

　※　紛失等の事情により提出することのできない書類があるときは、申請前に保健予防課（03-3880-5094）へお問い合わせください。

申請の流れ

１　申請に必要な書類をそろえる

　以下５つ（郵送申請の場合は４つ）の書類がすべてそろっているかご確認ください。

　1. 足立区依頼書による定期予防接種費用助成申請書

　2. 足立区依頼書による定期予防接種費用助成請求書兼支払金口座振替依頼書

　3. 領収書等の原本

　4. 母子健康手帳等の接種済み記録の写し

　5. 通帳またはキャッシュカード（郵送申請の場合は不要）

２　申請に必要な書類を提出する

（１）申請方法
　申請に必要な書類を直接上記窓口へお持ちいただくか、郵送でご申請いただくことができます。
　※　保健センター、区民事務所等では受付できません。必ず(２)申請先へのご申請をお願いします。
　※　いただいた書類に確認事項があるとき、区から申請者の方へお電話等でご連絡することがあります。確認できないときには、入金を行うことができない場合がございます。あらかじめご了承ください。

（２）申請先
　120-8510
　足立区中央本町一丁目17番1号区役所南館2F
　保健予防課予防接種係定期予防接種償還払い担当