公開日：2019年12月26日　更新日：2022年3月24日

平成30年度　大腸がん検診結果の誤りについて

結果に誤りが判明した検診

<令和元年11月28日公表>
区が足立区医師会に委託して実施している、40歳以上の区民を対象とした「大腸がん検診（免疫便潜血検査2日法）」において、検診を受けた区民の方のうち111名（※1）の方に「陽性」を「陰性」と誤って受診票（※2）に記載していたことが判明しました（検査データが「陽性」であった受診者4,506人を対象に確認）。
（※1）11月27日確定値（11月1日時点では107名[暫定値]として公表）
（※2）がん検診の受診結果等を記載する紙

（1）検診名：平成30年度大腸がん検診（免疫便潜血検査2日法）
（2）対象者：40歳以上の区民（253,898名）
（3）実施期間：平成30年4月1日から平成31年2月28日
（4）総受診者数：47,221名
（5）医療機関数：区内228の医療機関（30年4月1日現在）で受診可能（30年度227の医療機関で検診を実施）
（6）誤った経緯：検診を実施する医療機関で検体（便）を預かり、検査会社で検査を実施し、各医療機関に検診結果を通知。結果を受けた医療機関は、受診票に結果を転記し、各受診者に対して検査結果を通知（郵送での結果通知も含む）していますが、「陽性」と転記すべきところを誤って「陰性」と転記し、通知してしまいました。

<令和元年12月26日公表>
区で上記以外の全件調査（42,715件対象）を行ったところ、3名分の検査結果が「陰性」にもかかわらず、受診票に「陽性」と転記し、総合判定欄を「要精検」と記載していたことが区に提出された受診票により新たに判明しました。

原因

ダブルチェックの未実施など内容確認が不十分であったこと（一部の医療機関）

足立区の対応について　※随時追加掲載します

≪令和元年12月18日（水曜日）≫
第三者機関である「足立区検診業務調査委員会」(第1回)を立ち上げ、以下について諮問しました。
諮問内容：事実の調査、再発防止策の検討等についての調査・審議
委員構成：弁護士、医師及び情報システム有識者

≪令和2年1月28日（火曜日）≫
「足立区検診業務調査委員会」(第2回)を開催し、諮問内容について審議しました。

≪令和2年2月26日（水曜日）≫
「足立区検診業務調査委員会」(第3回)を開催し、諮問内容について審議しました。

※新型コロナウイルス感染症拡大の影響により調査は中断していましたが、10月以降再開し、年度内を目途に答申を受ける予定です。（令和2年９月末日現在）

≪令和3年3月31日（水曜日）≫
「足立区検診業務調査委員会」から中間報告書受領。
※令和2年3月までに答申予定であったが、新型コロナウイルス感染症拡大の影響により調査が中断。令和2年10月以降再開し、令和2年度内を目途に答申を受ける予定。

≪令和3年7月12日（月曜日）≫
「足立区検診業務調査委員会」から最終報告書受領。
最終報告書の概要、詳細については、下記の『最終報告書』および関連資料『足立区検診業務調査委員会「最終報告書」』をご覧下さい。

※令和2年度内に答申を受ける予定であったが、新型コロナウイルス感染症の再拡大により、調査の再開が遅れ、令和3年7月答申となった。

最終報告書

最終報告書の概要

本件事故は、直接的には検査結果報告書のフォーマット変更を要因とするものであるが、区、医師会、医療機関それぞれが関わる複数の要因が複合的に関連して生じた事故であると言える。そのため、再発防止には総合的に問題解決にあたることが必要である。

【事故の主な要因】

• 区が検査会社との契約に関して医師会との事前協議を怠った
• 結果報告書のフォーマット変更について、区から医師会及び医師会を通じた実施医療機関への周知が遅れた
• 医療機関によっては誤転記への対策が不十分であった
• 医師会は受託者として、事故防止に万全を期する立場にあったが、その役割を十分に果たしていなかった

答申を受けた今後の区の対応について

1. 検診結果を転記せずに受診者に通知する方法について、医師会と協議する。
2. 医師会に登録している医療機関向けに、検診水準の向上及び医療機関の意識向上を目的とした研修会を開催する。
3. がん検診に関する情報について、さらに医師会と連携を密にし、情報共有を図る。
4. 精密検査の費用負担について、医師会と協議する。

 

 【参考：本事案の誤転記が発生した流れ】

 

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