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公開日:2020年1月22日 更新日:2024年10月3日
必要な申請用紙を印刷してご利用ください。
区役所の高齢医療・年金課の窓口のみで受付しています(区民事務所での受付は不可)。また、郵送での申請も可能です。
郵送の場合は以下にご提出ください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区役所区民部高齢医療・年金課高齢医療係
ご不明な点がございましたら高齢医療係までお問い合わせください。
後期高齢者医療の被保険者証が1割負担の方で、世帯全員が住民税非課税の場合に、保険適用の医療費と入院時の食費が減額される認定証の申請用紙です。
該当するかどうか事前にお問い合わせいただき、上記申込先の窓口もしくは郵送でお手続きください。
※郵送の場合は、申請書と保険証の写し(コピー)を同封してください。
後期高齢者医療の被保険者証が3割負担の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合に、保険適用の医療費の自己負担限度額を適用するための認定証の申請用紙です。
該当するかどうか事前にお問い合わせいただき、上記申込先の窓口もしくは郵送でお手続きください。
※郵送の場合は、申請書と保険証の写し(コピー)を同封してください。
厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合の自己負担限度額(月額)が1万円となる特定疾病療養受療証の申請用紙です。
前述の特定疾病認定申請をする場合の医師の意見書の用紙です。医療機関で記入してもらってください。
医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代の支給申請に必要な書類です。
本庁窓口のほか福祉事務所でも申請を受け付けています。
被保険者が亡くなったとき、葬儀を行った方に支給される葬祭費の申請に必要な書類です。
後期高齢者医療葬祭費・葬祭付加金支給申請書類(PDF:218KB)
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