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公開日：2020年1月22日 更新日：2025年3月26日
後期高齢者医療制度申請書ダウンロード（給付）
必要な申請用紙を印刷してご利用ください。
申請時の必要書類は各種申請本人確認書類一覧表（PDF：189KB）をご参照ください。
郵送の場合は以下にご提出ください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課高齢医療係
療養費（補装具）の申請必要書類
医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代の支給申請に必要な書類です。
本庁窓口のほか福祉事務所でも申請を受け付けています。
葬祭費の支給申請必要書類
被保険者が亡くなったとき、葬儀を行った方に支給される葬祭費の申請に必要な書類です。
後期高齢者医療葬祭費・葬祭付加金支給申請書類（PDF：378KB）
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合の自己負担限度額（月額）が1万円となる特定疾病療養受療証の申請用紙です。
後期高齢者医療特定疾病認定のための医師の意見書
前述の特定疾病認定申請をする場合の医師の意見書の用紙です。医療機関に記入を依頼しご提出ください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課資格収納係
後期高齢者医療資格確認書 任意記載事項併記申請書
後期高齢者医療の資格確認書をお持ちの方で、券面に【限度額適用区分】や【特定疾病区分】の記載を希望する方の申請書です。
申請をご希望の方は、下記申込先の窓口もしくは郵送でお手続きください。
※郵送の場合は、申請書と資格確認書の写し（コピー）を同封してください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課資格収納係
後期高齢者医療長期入院日数届出申請書
所得区分が【区分II】に該当する期間の内、直近12か月で入院日数が90日を超える方が長期入院該当（入院時の食費の減額）の申請を希望する際の申請書です。
申請をご希望の方は、下記申込先の窓口もしくは郵送でお手続きください。
※郵送の場合は、申請書と本人確認資料の写し（コピー）、入院日数の確認できる書類（医療機関の領収書等）を同封してください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課資格収納係
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書
後期高齢者医療の負担割合が1割負担の方で、同じ世帯の全員の住民税が非課税の場合に、保険適用の医療費の自己負担限度額を適用するための認定証の再交付申請書です。
※郵送の場合は、申請書と保険証の写し（コピー）を同封してください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課資格収納係
後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書
後期高齢者医療の負担割合が3割負担の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合に、保険適用の医療費の自己負担限度額を適用するための認定証の再交付申請書です。
※郵送の場合は、申請書と保険証の写し（コピー）を同封してください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区 区民部 高齢医療・年金課資格収納係
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