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公開日:2020年1月22日 更新日:2020年5月1日

後期高齢者医療制度申請書ダウンロード(給付)

必要な申請用紙を印刷してご利用ください。

区役所の高齢医療・年金課の窓口のみで受付しています(区民事務所での受付は不可)。また、郵送での申請も可能です。

郵送の場合は以下にご提出ください。
【申込先】
〒120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号
足立区役所区民部高齢医療・年金課高齢医療係

ご不明な点がございましたら高齢医療係までお問い合わせください。

後期高齢者医療 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

後期高齢者医療の被保険者証が1割負担の方で、世帯全員が住民税非課税の場合に、保険適用の医療費と入院時の食費が減額される認定証の申請用紙です。

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:81KB)

後期高齢者医療 限度額適用認定証

後期高齢者医療の被保険者証が3割負担の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の場合に、保険適用の医療費の自己負担限度額を適用するための認定証の申請用紙です。

限度額適用認定申請書(PDF:33KB)

後期高齢者医療 特定疾病認定申請書

厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合の自己負担限度額(月額)が1万円となる特定疾病療養受療証の申請用紙です。

特定疾病認定申請書(PDF:71KB)

特定疾病認定のための医師の意見書

前述の特定疾病認定申請をする場合の医師の意見書の用紙です。医療機関で記入してもらってください。

特定疾病認定医師の意見書(PDF:5KB)

高額療養費の相続分申請必要書類

1か月間に支払った医療費(自己負担額)が高額になった場合に支給される高額療養費の相続分申請に必要な書類です。
高額療養費相続分必要書類(PDF:150KB)

療養費(補装具)の申請必要書類

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代の支給申請に必要な書類です。
本庁窓口のほか福祉事務所でも申請を受け付けています。

療養費(補装具)申請必要書類(PDF:82KB)

療養費(補装具)の相続分申請必要書類

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代の相続分支給申請に必要な書類です。
本庁窓口のほか福祉事務所でも申請を受け付けています。

療養費(補装具)相続分申請必要書類(PDF:324KB)

葬祭費の支給申請必要書類

被保険者が亡くなったとき、葬儀を行った方に支給される葬祭費の申請に必要な書類です。

葬祭費支給申請書類(PDF:190KB)

 

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お問い合わせ

区民部高齢医療・年金課高齢医療係

電話番号:03-3880-5874

ファクス:03-3880-5618

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