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公開日：2021年11月29日 更新日：2026年2月9日
結核指定医療機関（病院、診療所、薬局）の届出
結核指定医療機関の届出について
結核指定医療機関とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による公費負担患者の医療を担当する医療機関です。指定医療機関には「病院」「診療所」「薬局」があります。
結核指定医療機関でないと、原則として結核公費負担医療を行うことができません。
結核指定医療機関申請様式・手順等
必要な様式等を下記PDFから印刷してご利用ください。提出先は、足立保健所感染症対策課事業調整係です。
新たに申請をする場合および変更がある場合で、指定書について郵送による交付をご希望される場合は、返信用封筒（切手付き）の添付をお願いいたします。
新たに指定医療機関の申請をする場合
申請者
病院、診療所又は薬局の開設者
指定日
結核指定医療機関指定申請書を提出して、認定された日を「指定日」といい、この日以降でないと結核公費負担医療を行うことができません。それ以前の日を希望する場合は、「遡及願（PDF：44KB）」を添付してください。辞退後に再申請の場合または公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願」を一緒に提出してください。
※病院・診療所にエックス線撮影装置の設備が無く、他病院・診療所と連携し、当該設備を利用する場合は、エックス線撮影装置利用承諾書（PDF：49KB）を添付してください。
書類等
結核指定医療機関指定申請書（PDF：270KB）
医療機関であることを確認できる書類「開設許可証(届出書)の写し」
（注意）住所地の記載は、「〇丁目〇番〇号〇〇ビル〇階」のように、住居表示どおりに正確に記載してください。
遡及願(必要な場合のみ)（PDF：44KB）
エックス線撮影装置利用承諾書(必要な場合のみ)（PDF：49KB）
指定医療機関を辞退する場合
申請者
結核指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族)
辞退日
辞退する日
提出書類
結核指定医療機関辞退届（PDF：70KB）
結核指定医療機関指定書【紛失した場合は「紛失届（PDF：48KB）」を添付】
指定内容に変更があるとき
すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等が必要となります。なお、変更内容によって手続き方法が異なるため、ご注意ください。
１.次の事項に変更が生じ、指定の継続を受ける場合は、現在の指定を辞退して、新たに申請書を提出してください。
・開設者が変わるとき(例：親 → 子)
・開設者を個人から法人(法人から個人)に変更するとき
・医療機関を移転するとき(増改築などによる仮移転を含む)
・診療所を病院(病院を診療所)に変更するとき
申請者
結核指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族)
提出書類
結核指定医療機関辞退届（PDF：70KB）
結核指定医療機関指定書【紛失した場合は「紛失届（PDF：48KB）」を添付】
結核指定医療機関指定申請書（PDF：270KB）
医療機関であることを確認できる書類「開設許可証(届出書)の写し」
遡及願(必要な場合のみ)（PDF：44KB）
２.次の事項に変更が生じた際は、変更届を提出してください。
・単に医療機関の名称を変更したとき
・住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき
・婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき
・開設者住所に変更があったとき
申請者
結核指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族)
変更日
変更のあった日(法人代表者の変更の場合は届出不要です。)
提出書類
結核指定医療機関変更届（PDF：62KB）
結核指定医療機関指定書【紛失した場合は「紛失届（PDF：48KB）」を添付】
※変更内容の確認のため、届出等を確認させていただく場合がございます。
結核指定医療機関が、公費負担の医療の担当するに当たっては、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の定めるところにより医療を担当しなければなりません。医療を担当する上で適当ではないと思われる場合には、区が結核医療機関の指定を取り消すことができます。
関連PDFファイル
結核指定医療機関指定申請書（PDF：270KB（PDF：270KB））
エックス線撮影装置利用承諾書【記入例】（PDF：175KB）
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