「新型コロナウイルス感染症に係る患者等療養情報」通知書・申込みフォーム

申請から発送まで一ヵ月ほどお時間をいただいております。ご了承ください。

※療養期間終了後に申請いただくようお願いいたします。

お願いとご注意

療養終了日（年）必須療養が終了した年を選択してください

療養終了日（月）必須療養が終了した月を選択してください

療養終了日（日）必須療養が終了した日を選択してください療養終了日の考え方発熱等症状があった方：発症日の翌日から10日目無症状の方：検体採取日（病院で検査した日）の翌日から7日間

療養期間が10日を超えた理由（超えてない方は該当なしと記載）必須療養期間が10日を超えた方はその理由をご記載ください。超えていない方は「該当なし」とご記載ください。

氏名（姓）必須

氏名（名）必須

生年月日（西暦：年）必須

生年月日（月）必須

生年月日（日）必須

郵便番号（例120－0000）必須

住民票住所必須都道府県名から正確に入力してください。（誤っていた場合、発行できない場合があります。）

連絡先（電話番号）必須日中連絡のつく電話番号を入力して下さい。

発行回数必須 2回目以降の発行については、初回文書の写しの送付となります。

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