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公開日:2021年6月2日 更新日:2021年6月2日

集団接種における低濃度のワクチン接種(接種時のミス)について

令和3年6月2日(水曜日)、新型コロナウイルスワクチン集団接種会場である伊興地域体育館(足立区伊興二丁目4-22)において、極めて低濃度のワクチンを接種する事案が発生しましたので、以下のとおり公表します。

1 事案概要
・午前のワクチン接種が終了した時点で、使用したワクチンのバイアルと生理食塩水の数量を突き合わせていたところ、使用済みのバイアル本数より使用済の生理食塩水の本数が1本多いことを確認した。
・通常は使用済みのバイアル本数と使用済みの生理食塩水の本数が同数であることから、既に希釈済のバイアル1本から6回分のワクチンを採取した残ワクチンに対して、再度生理食塩水で希釈し、接種した可能性が高いと判断した。
・会場では午前中に177人にワクチン接種を行っており、極めて低濃度のワクチンを接種されたのはそのうちの6人で、特定はできない。
・なお、本件については健康への影響はない。

原因:本来使用済みバイアルは、使用後すぐに専用の保管庫に格納するはずであったが、実際には格納されていなかった可能性が高く、現場の運用マニュアルの不徹底が推定される。

2 今後の対応
・該当者177人のうち、約120名が3週間後に同会場で2回目のワクチン接種を受ける予定である。
・そのため、3週間後に接種予定のない対象者の方にも同日に来場してもらい、全員に対し2回目接種前の抗体検査を実施する。
・その結果、十分な抗体ができていないことが確認できた場合は3回目の接種をお願いする予定である。
・該当者177人全員に謝罪と抗体検査実施を書面にて通知する(明日6月3日予定)。
・運営事業者に対しては、運用マニュアル改善及び遵守の再徹底を指示した。

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