HPV（ヒトパピローマウイルス感染症）ワクチン任意接種費用助成の申請を受け付けます

ヒトパピローマウイルス感染症ワクチン（以下、HPVワクチンとします）の有効期限が切れたあと（高校２年生相当の４月１日以降）から令和４年３月３１日までの間にHPVワクチンを自費で接種した方に対し、下記のとおり償還払いを行います。

対象者

下記すべてに該当する方が、償還払いの対象になります。

（１）令和４年４月１日時点で足立区に住民登録のある女性

（２）平成９年４月２日から平成１７年４月１日の間に生まれた方

（３）１６歳（高校１年生相当）となった年度の３月３１日までにHPVワクチンの定期接種３回分を完了しなかった方

（４）１７歳（高校２年生相当）となった年度の４月１日から令和４年３月３１日までの間に、日本国内でHPVワクチンの２価ワクチン（サーバリックス）または４価ワクチン（ガーダシル）を接種し、実費を払った方

※（１）に該当しない方は、令和４年４月１日時点で住民登録のある自治体へお問い合わせください。
※（２）（３）に該当する方で、まだHPVワクチンの３回接種を完了していない方は、令和７年３月３１日まで区の予診票を使用して無料でHPVワクチンの定期接種を受けることができます。詳しくはHPV（ヒトパピローマウイルス感染症）ワクチン定期接種のページをご確認ください。
※９価ワクチンは償還払いの対象外です。
※接種に要した交通費、書類の発行に要した文書料等は償還払いの対象外です。
※足立区へ転入された方で、HPVワクチンの接種にあたり前自治体の補助を受けた分については、償還払いの対象外です。

申請に必要な書類

（１）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（PDF：160KB）
　※両面印刷

　※記入の前に、記入例（PDF：242KB）をお読みください。

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（２）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書兼支払金口座振替依頼書（PDF：103KB）

　※記入の前に、記入例（PDF：144KB）をお読みください。

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（３）医療機関へHPVワクチンの実費を支払った事実、その額および接種回数を証明できる書類（原本）
　【例：領収書等】

（４）接種記録が確認できる書類（写し）
　【例：母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等】

（５）被接種者および申請者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（写し）
　【例：運転免許証等】

（６）振込を希望する口座の番号が確認できる書類（写し）
　【例：通帳、キャッシュカード等】

※原則、いただいた書類は返却いたしません。
※紛失等の事情により提出することのできない書類があるときは、申請前に保健予防課（03-3880-5094）へお問い合わせください。

申請の流れ

１　申請に必要な書類をそろえる

下記６つの書類がすべてそろっているかご確認ください。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

2. ヒトパピローマウイルス感染症に係る請求書兼支払金口座振替依頼書

3. 領収書等の原本

4. 母子手帳等の接種済み記録の写し

5. 被接種者と申請者の身分証明書の写し

6. 通帳またはキャッシュカードの写し

２　申請に必要な書類を提出する

（１）申請方法
申請に必要な書類を直接上記窓口へお持ちいただくか、郵送でご申請いただくことができます。
※保健センター、区民事務所等では受付できません。必ず申請先へのご申請をお願いします。
※いただいた書類に確認事項があるとき、区から申請者の方へお電話等でご連絡することがあります。確認できないときには、入金を行うことができない場合がございます。あらかじめご了承ください。

（２）申請先
120-8510
足立区中央本町一丁目17番1号区役所南館2F
保健予防課予防接種係 HPVワクチン償還払い担当