公開日：2021年3月19日　更新日：2021年3月19日

母子健康手帳　再交付申請フォーム

下記フォームに必要事項を入力後、「送信確認」ボタンをクリックしてください。

送信後、２～３日程度で母子健康手帳を送付いたします。

なお、このフォームは妊娠届出を受け付けるフォームではありません。

妊娠届出書を既に提出され、交付された母子健康手帳を紛失された場合に、母子健康手帳の再交付を受け付けるフォームとなりますので、ご注意ください。

お願いとご注意

• こちらの入力フォームにご記入いただいた内容は、暗号化技術（SSL）により保護されます
• メールアドレスを入力していただいた場合、自動返信メールをお送りします。
• お使いのメールアドレスによっては、返信することができません。くわしくは「足立区からメールを送信できないメールアドレス」をご覧ください
• 送信された内容はお手元に残りませんので、必要な場合は、あらかじめメールの内容を印刷またはパソコン等に保存してください

申請者氏名必須 ※氏名の間にスペースを入力してください。
申請者氏名（フリガナ）必須 ※氏名の間にスペースを入力してください。
申請者の住所必須 郵便番号から入力してください。
電話番号必須
メールアドレス必須
母親の氏名任意 ※申請者が母親ではない場合ご記入ください。 ※氏名の間にスペースを入力してください。
母親の氏名（フリガナ）任意 ※申請者が母親ではない場合ご記入ください。 ※氏名の間にスペースを入力してください。
母親の生年月日任意 ※申請者が母親ではない場合ご記入ください。
保護者の居住地任意 申請者と保護者の住所が違う場合はご記入ください。
子氏名任意 お子さんが既に出生されている場合は、こちらもご記入ください。
子生年月日または出産予定日必須 和暦で入力してください。
備考任意 ※里帰りしている等で、別住所に妊娠届出書を送付希望する場合は、こちらに郵便番号から入力してください。
申請理由必須	紛失 破損・汚損 その他

  

お問い合わせ

衛生部保健予防課保健予防係

電話番号：03-3880-5892

ファクス：03-3880-5602

メールフォーム

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くわしくは「足立区からメールを送信できないメールアドレス」をご覧ください。