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公開日:2021年6月28日 更新日:2021年9月8日

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

【足立区へ転入された方用】コロナワクチン接種券の発行申請フォーム

足立区へ転入された方の接種券発行申請フォームです。

お願いとご注意

  • こちらの入力フォームにご記入いただいた内容は、暗号化技術(SSL)により保護されます
  • 送信された内容はお手元に残りませんので、必要な場合は、あらかじめメールの内容を印刷またはパソコン等に保存してください
  • 接種券は後日郵送いたします
  • 接種券の発行にあたっては、以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認いたしますので、同意したうえでご申請ください。


記入例:接種 花子
※姓と名の間は、1マス空けてください 

記入例:セッシュ ハナコ
※姓と名の間は、1マス空けてください

記入例:1957/4/1

住所と同様の場合は、空白で構いません。

自動返信メールはお送りしません。

確認のため、もう一度入力してください。
接種状況必須
選択肢

接種済ワクチンの種類必須
選択肢



記入例:2021/5/15

お手元に接種券がある方は、10ケタの番号をご記入ください。