ホーム > 健康・福祉 > 健康 > 感染症 > 【65歳以上の方用】コロナワクチン接種券の再発行申請フォーム

ここから本文です。

公開日:2021年5月15日 更新日:2021年5月15日

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了

【65歳以上の方用】コロナワクチン接種券の再発行申請フォーム

65歳以上の方で、接種券の紛失や届かない等の場合の接種券の再発行申請フォームです。

お願いとご注意

  • こちらの入力フォームにご記入いただいた内容は、暗号化技術(SSL)により保護されます
  • 送信された内容はお手元に残りませんので、必要な場合は、あらかじめメールの内容を印刷またはパソコン等に保存してください
  • 接種券は後日郵送いたします


記入例:接種 花子
※姓と名の間は、1マス空けてください 

記入例:セッシュ ハナコ
※姓と名の間は、1マス空けてください

記入例:1957/4/1

住所と同様の場合は、空白で構いません。

自動返信メールはお送りしません。

確認のため、もう一度入力してください。
接種状況必須
選択肢

申請理由必須
選択肢