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公開日:2021年6月4日 更新日:2021年6月4日

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【12から64歳で基礎疾患を有する方用】コロナワクチン接種券の送付申請フォーム

12から64歳で国が示している以下の基礎疾患を有し、優先接種の対象に該当する方の接種券の送付申請フォームです。

2021年3月19日現在、国が示している基礎疾患を有する方の範囲は以下のとおりです。

※1~13は、その病気や状態の方で、通院/入院している方

  1. 慢性の呼吸器の病気
  2. 慢性の心臓病(高血圧を含む。)
  3. 慢性の腎臓病
  4. 慢性の肝臓病(肝硬変等)
  5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
  6. 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)
  7. 免疫の機能が低下する病気(治療中の悪性腫瘍を含む。)
  8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
  9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
  10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)
  11. 染色体異常
  12. 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
  13. 睡眠時無呼吸症候群
  14. 重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障害(療育手帳を所持している場合)
  15. 基準(BMI 30以上)を満たす肥満の方

BMI30以上の目安:身長170cmで体重約87kg以上、身長160cmで体重約77kg以上

お願いとご注意

  • こちらの入力フォームにご記入いただいた内容は、暗号化技術(SSL)により保護されます
  • 送信された内容はお手元に残りませんので、必要な場合は、あらかじめメールの内容を印刷またはパソコン等に保存してください
  • 国が示している基礎疾患に該当することをかかりつけ医に確認のうえ、申請をしてください(「15.基準(BMI 30以上)を満たす肥満の方」は除く)
  • 接種券は、順次発送いたします


記入例:接種 花子
※姓と名の間は、1マス空けてください

記入例:セッシュ ハナコ
※姓と名の間は、1マス空けてください

記入例:1990/4/1

住所と同様の場合は、空白で構いません。

自動返信メールはお送りしません。

確認のため、もう一度入力してください。 

該当する基礎疾患によっては、接種可否の判断をするために、お薬手帳を確認する場合がありますので、お持ちの方はご持参ください。
コロナワクチンの接種について問題がないことをかかりつけ医に相談済みですか?(「15.基準(BMI 30以上)を満たす肥満の方」は、相談の必要はありません)任意
選択肢