別記第3号様式(第5条関係)
年　　　月　　　日　
（提出先）
　足立区足立保健所長

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　年　　月　日生
電話　　　　(　　　　)　　　　　　
（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地
及び代表者氏名）

プール経営承継届

　下記のとおりプールの許可経営者の地位を譲渡により承継したので、足立区プールの衛生管理に関する条例第3条の2第2項により届け出ます。

記

　1　譲渡した者
（１）住所
（２）氏名
（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

　2　譲渡の年月日　　　　　年　　　月　　　日

　3　施設の名称

　4　施設の所在地

添付書類
　(1)　プールの経営が譲渡されたことを証する書類
　(2)　届出者が法人の場合にあっては、届出者の登記事項証明書