別記第5号様式(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　　　　

プール経営承継届

　下記のとおり経営者の地位を分割により承継しましたので、足立区プールの衛生管理に関する条例第3条の2第2項の規定により届け出ます。

記

1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の事務所所在地

3　分割前の法人の代表者氏名

4　分割の年月日　　　　年　　月　　日

5　プールの名称

6　プールの所在地

添付書類

　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書