別記第6号様式の２(第5条の2関係)
年　　　月　　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　　月　　　日生
電話(　　　　)　　　　　　　　　　
被相続人との続柄(　　　)　　　　　

興行場営業承継届

　足立区興行場法施行条例第3条第3項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を相続により承継したので、届け出ます。

記

1　被相続人の氏名

2　被相続人の住所

3　相続開始の年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　施設の名称

5　施設の所在地

添付種類

　(1)　戸籍謄本又は不動産登記規則（平成17年法務省令第18号）第247条第5項の規定により交付を受けた同条第1項に規定する法定相続情報一覧図の写し
　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書