別記第2号様式(第3条関係)

年　　　月　　　日
　（提出先）
　足立区足立保健所長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　
電話　　　(　　　　)　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名)	　	

興行場営業許可事項変更届

　下記のとおり興行場営業許可事項の変更をしたので、足立区興行場法施行条例第3条第4項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　興行場の種類

　4　変更事項

　　　　　　　　　新
　　　　　　　　　旧

　5　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　6　変更理由

添付書類
　　構造設備の変更の場合は、その説明図