別記第8号様式(第6条の2関係)
年　　　月　　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　　　　

興行場営業承継届

　足立区興行場法施行条例第3条第3項の規定により、下記のとおり興行場営業者の地位を分割により承継したので、届け出ます。

記

1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の事務所の所在地

3　分割前の法人の代表者の氏名

4　分割の年月日

5　施設の名称

6　施設の所在地

　添付書類

　　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書