別記第10号様式(第5条関係)
　　年　　月　　日

　足立区足立保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　(　　　)　　　
被相続人との続柄　(　　　)　

温泉利用許可承継承認申請書

　温泉法第17条第1項の規定により、下記のとおり相続による温泉利用許可承継の承認を受けたいので申請します。

記

1　被相続人の氏名
2　被相続人の住所
3　温泉利用許可年月日
4　施設の所在地
5　施設の名称
6　相続開始の年月日
添付書類
　(1)　戸籍謄本
　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　(3)　温泉法第15条第2項各号に該当しないものであることを誓約する書面