別記第13号様式(第7条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名)	

温泉成分等(掲示・掲示変更)届

　温泉法第18条第1項の規定による温泉成分等の(掲示・掲示変更)をするので、同条第4項の規定により、下記のとおり届け出ます

記	
　	利用施設の名称	　	　	
	利用施設の所在地	東京都足立区		
	利用形態	宿泊施設　・　公衆浴場　・　その他(　　　　　)		
	利用許可年月日及び番号	　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号		
	掲示場所	　		
	掲示内容	裏面のとおり		
　	

　裏面
掲示内容	
源泉名	　	
温泉の泉質	　	
利用施設における温泉の温度	℃	
源泉の温度	添付書類のとおり	
源泉の成分		
利用に係る禁忌症		
浴用の方法及び注意		
飲用の方法及び注意		
温泉の成分の分析年月日		
登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
加水	有・無	理由	　	
加温	有・無	理由	　	
循環・ろ過	有・無	理由	　	
入浴剤の添加	有・無	入浴剤の名称	　	
		理由	　	
消毒	有・無	消毒の方法	　	
		理由	　	
備考	　	
添付書類
　1　温泉分析書
　2　その他指示する書類