別記第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日
　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　(　　　)　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名)

温泉利用許可申請書

　温泉法第15条第1項の規定により、下記のとおり温泉利用の許可を受けたいので関係書類を添えて申請します。

記	
　	利用目的	浴用　・　飲用	　	
	利用施設の名称	　		
	利用施設の所在地	東京都足立区　　　　　　　　　　電話(　　)		
	利用形態	宿泊施設　・　公衆浴場　・　その他(　　　　　　)		
	泉質	　		
	登録分析機関	名称	　		
		登録番号	　		
　	

　(裏面)
源泉から施設までの供給方法等	供給方式	送湯管・タンクローリー等	
	距離	メートル(別添見取図のとおり)	
	送湯管	口径	ミリメートル	材質	　	
	タンク等	容量	立方メートル	材質	　	
1日平均予定使用量	立方メートル	
温泉の現況	源泉の名称	　	
	温泉のゆう出地	　	
	温泉採取者	住所	　	
		氏名	　	
	ゆう出路	口径	ミリメートル	深さ	メートル	
	動力の装置の種類及び能力	リットル／分	
	成分	添付書類のとおり	
	温度	℃	
備考	　	
添付書類	1　温泉法第15条第2項各号に該当しないものであることを誓約する書面
2　法人が申請する場合は登記事項証明書
3　温泉分析書
4　温泉利用施設の平面図(必要に応じて立面図)
5　源泉から施設までの見取図
6　飲用の場合は、温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果書