別記第4号様式(第4条関係)
　　年　　月　　日

　足立区足立保健所長　様

名称　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　

温泉利用許可承継承認申請書

　温泉法第16条第1項の規定により、下記のとおり合併による温泉利用許可承継の承認を受けたいので申請します。

記

1　合併により消滅する法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
2　合併後存続する法人又は合併により設置される法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
3　温泉利用許可年月日
4　施設の名称
5　施設の所在地
6　合併の予定年月日
　　添付書類　合併契約書の写し
　　　　　　　温泉法第15条第2項各号に該当しないものであることを誓約する書面
　　　　　　　合併後存続する法人又は合併により設置される法人の登記事項証明書