別記第5号様式(第4条関係)
　　年　　月　　日

　足立区足立保健所長　様

名称　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　

温泉利用許可承継承認申請書

　温泉法第16条第1項の規定により、下記のとおり分割による温泉利用許可承継の承認を受けたいので申請します。

記

1　分割前の法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
2　分割により温泉利用許可を承継する法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
3　温泉利用許可年月日
4　施設の名称
5　施設の所在地
6　分割の予定年月日
　　添付書類　分割計画書若しくは分割契約書の写し
　　　　　　　温泉法第15条第2項各号に該当しないものであることを誓約する書面
　　　　　　　分割により温泉利用許可を承継する法人の登記事項証明書