別記第4号様式の２(第5条関係)
年　　　月　　　日　
（提出先）
　足立区足立保健所長

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　年　　月　日生
電話　　　　(　　　　)　　　　　　
（法人にあっては、名称、事務所の所在地
及び代表者氏名）

公衆浴場営業承継届

　公衆浴場法第2条の2第1項の規定により、下記のとおり公衆浴場営業者の地位を譲渡により承継したので、届け出ます。
記
　1　営業を譲渡した者
（１）住所

（２）氏名
（法人にあっては、名称、事務所所在地及び代表者氏名）

　2　譲渡の年月日　　　　　年　　　月　　　日

　3　施設の名称

　4　施設の所在地

添付書類
　(1)　公衆浴場の譲渡が行われたことを証する書類
　(2)　届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書