別記第7号様式(第6条関係)
年　　　月　　　日
　（提出先）
　足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名)	

公衆浴場営業許可事項変更届

　下記のとおり公衆浴場営業許可事項の変更をしたので、公衆浴場法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　公衆浴場の種別

　4　変更事項
　　　　　　　　　新
　　　　　　　　　旧

　5　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　6　変更理由

　添付書類
　　　構造設備の変更の場合は、その説明図