別記第8号様式(第6条関係)
年　　　月　　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　電話　　(　　　)　　　	
　	(法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名)	

公衆浴場廃止(停止)届

　下記のとおり公衆浴場の廃止(停止)をしたので、公衆浴場法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　公衆浴場の種別

　4　廃止(停止)年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　廃止(停止)理由

　　　　(1)　廃業　　　(2)　譲渡　　　(3)　改築　　　(4)　増築

　　　　(5)　増改築　　　　(6)　個人から法人　(7)　法人から個人

　　　　(8)　一部停止　　　(9)　その他

　添付書類
　　　営業許可書(廃止の場合に限る。)