別記第6号様式の2(第5条関係)
年　　　月　　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　　　

公衆浴場営業承継届

　公衆浴場法第2条の2第1項の規定により、下記のとおり公衆浴場営業者の地位を分割により承継したので、届け出ます。

記

1　分割前の法人の名称

2　分割前の法人の事務所の所在地

3　分割前の法人の代表者の氏名

4　分割の年月日

5　施設の名称

6　施設の所在地

　添付書類
　　(1)　分割により浴場業を承継する法人の定款その他の基本約款の写し
　　(2)　その他地位を承継した事実を証する書類