別記第12号様式(第2条関係)
年　　　月　　　日
　（提出先）
　足立区足立保健所長
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　　　)　　　　　　　

無店舗取次店の営業者の地位承継届

　下記のとおり無店舗取次店の営業者の地位を合併により承継したので、クリーニング業法第5条の3第2項の規定により届け出ます。

記

　1　合併により消滅した法人の名称

　2　合併により消滅した法人の主たる事務所の所在地

　3　合併により消滅した法人の代表者の氏名

　4　合併の年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　無店舗取次店の名称

　6　業務用車両の自動車登録番号又は車両番号

　7　業務用車両の保管場所

　添付書類
　(1)　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書
　(2)　他に無店舗取次店の営業をしているときは、その名称、業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号、従事者数並びにクリーニング師の氏名を記載した書類