別記第3号様式(第2条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

営業者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名)

クリーニング所変更届

　下記のとおり変更したので、クリーニング業法第5条第3項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地
電話　　(　　　)　　　　　

　3　クリーニング所の種類

　4　変更事項
　　　　　　旧

　　　　　　新

　5　変更年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　6　変更理由

　添付書類　構造設備の変更の場合は、その説明図