別記第11号様式(第2条関係)
年　　　月　　　日
　（提出先）
　足立区足立保健所長
名称　　　　　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　　　)　　　　　　　

クリーニング所の営業者の地位承継届

　下記のとおりクリーニング所の営業者の地位を合併により承継したので、クリーニング業法第5条の3第2項の規定により届け出ます。

記

　1　合併により消滅した法人の名称

　2　合併により消滅した法人の主たる事務所の所在地

　3　合併により消滅した法人の代表者の氏名

　4　合併の年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　施設の名称

　6　施設の所在地

　添付書類
　(1)　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書
　(2)　他にクリーニング所を開設しているときは、その名称、所在地、従事者数及びクリーニング師の氏名を記載した書類