別記第5号様式(第2条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

営業者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　　)　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名)　

クリーニング所廃止届

　下記のとおり廃止したので、クリーニング業法第5条第3項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

電話　　(　　　)　　　　　

　3　クリーニング所の種類

　4　廃止年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　廃止理由

　　(1)完全廃止　(2)譲渡　(3)増・改築　(4)法人化　(5)移転　(6)仮店舗

　　(7)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)