第8号様式(第3条関係)

年　　月　　日　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　給水開始届

　水道法第34条第1項において準用する水道法第13条第1項の規定による給水を開始するので、下記のとおり届け出ます。

記

　1　専用水道の名称

　2　専用水道の所在地

　3　布設工事確認番号、確認年月日

　4　給水開始年月日

　添付書類
　1　水質検査の結果
　2　施設の検査の結果