第2号様式(第2条関係)
工事計画書
1　水道施設の概要

2　給水戸数及び人数

3　1日最大給水量及び1日平均給水量

4　水源
　(1)　種別　　受水(　　水道から受水)
　　　地下水(深井戸、浅井戸)、湧水、伏流水、表流水
　(2)　原水水質　　別紙「原水水質試験結果」のとおり

5　取水施設
　(1)　取水方法
　(2)　取水量
　(3)　取水地点
　(4)　井戸の構造
　　①口径　　mm　　②深さ　　m　　③ストレーナー位置　　m

6　導水施設
　(1)　管種
　(2)　口径　　mm
　(3)　延長　　m

7　浄水施設
　(1)　沈でん池
　　①方式：普通・薬品・その他(　　　)
　　②池内平均流速：　　　cm／分
　(2)　ろ過池
　　①方式：急速・緩速
　　②ろ過速度：　　m／日
　(3)　特殊処理
　　　方式：除鉄・除マンガン処理・その他(　　　)
　(4)　浄水池
　　①構造：
　　②有効容量：　　m3(たて　　×よこ　　×深さ　　)
　(5)　消毒設備
　　①形式：
　　②性能：
　　③台数：　　台(うち予備　　台)

8　送水施設
　(1)　送水ポンプ
　　①揚程：　　m
　　②吐出量：　　リットル／分
　　③口径：　　mm
　　④出力：　　　KW
　　⑤台数：　　台(含予備)
　(2)　送水管
　　①管種：
　　②口径：　　mm
　　③延長：　　m

9　配水設備
　(1)　配水池・受水槽
　　①構造：
　　②有効容量：　　　m3(たて　　×よこ　　×深さ　　)
　(2)　配水・揚水ポンプ
　　①揚程：　　m
　　②吐出量：　　リットル／分
　　③口径：　　mm
　　④出力：　　　KW
　　⑤台数：　　台(含予備)
　(3)　揚水管
　　①管種：
　　②口径：　　mm
　　③延長：　　m
　(4)　高置水槽
　　①構造：
　　②有効容量：　　　m3(たて　　×よこ　　×深さ　　)
　(5)　配水管
　　①管種：
　　②口径：　　mm
　　③延長：　　m

10　布設工事の期間、給水開始予定年月日
　(1)　工事期間：　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日　まで
　(2)　給水開始：　　年　　月　　日(予定)
　　　(布設概要書においては、不要)

11　添付書類
　(1)　設計図(位置図、水道施設系統図、水道施設構造図等)
　(2)　水理計算書、ポンプ仕様書、水道施設構造計算書等
　(3)　受水の契約書等(特に必要と認められる場合)