第1号様式(第2条関係)

年　　月　　日　　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　布設工事設計確認申請書

　下記のとおり専用水道の布設工事(新設・増設・改造)を行いたいので、水道法第33条第1項の規定に基づき別紙のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　1　専用水道の名称

　2　設置場所

　3　設置者の住所及び氏名

　4　施設の概要
　　　工事計画書のとおり

　5　水道事務所の所在地