第11号様式(第6条関係)

年　　月　　日　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　緊急停止報告書

　水道法第34条第1項において準用する同法第23条第1項の規定により、給水の緊急停止を行ったので、下記のとおり報告します。

記

1　専用水道の名称

2　専用水道の所在地

3　給水停止年月日

4　期間

5　理由