第10号様式(第5条関係)

年　　月　　日　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　事務月報

　　　　　　年　　月分の水道事務月報を下記のとおり報告します。

記

1　専用水道の名称

2　専用水道の所在地

3　日常の管理者の住所・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)
4　総配水量
　　　　　　　　　m3
5　消毒用塩素量
　　薬品名　　　　　　　　　　(％)　　　　　　　　kg(　　　リットル)

6　その他特記すべき事項
　(1)　給水緊急停止(法第34条第1項準用法第23条)
　(2)　衛生上必要な措置(法第34条第1項準用法第22条)
　(3)　その他

　添付書類
　　1　定期の水質検査
　　　(1)　1日1回の水質検査の結果
　　　(2)　月1回又は3か月に1回の水質検査の結果
　　　(3)　臨時の水質検査を実施した場合は、その結果及び検査した理由
　　2　健康診断を実施した場合は、その結果