第14号様式(第8条関係)

年　　月　　日　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　廃止届

　専用水道を下記のとおり廃止したので届け出ます。

記
1　専用水道の名称

2　専用水道の所在地

3　布設工事確認番号、確認年月日

4　廃止年月日

5　廃止理由