第12号様式(第7条関係)

年　　月　　日　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　業務委託開始届

　水道法第34条第1項において準用する同法第24条の3第2項の規定により、業務を委託したので、下記により届け出ます。

記

1　専用水道の名称

2　専用水道の所在地

3　水道管理業務委託者住所・氏名
　(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)
4　受託水道業務技術管理者氏名

5　委託した業務の範囲

6　契約期間
　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで

　添付書類
　　1　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類
　　2　委託契約書の写し