第9号様式(第4条関係)

年　　月　　日　　　　　　　

（提出先）
足立区足立保健所長

設置者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　	法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

専用水道　水道技術管理者設置・変更届

　水道法第34条第1項において準用する水道法第19条第1項の規定により水道技術管理者を設置(変更)したので、下記のとおり届け出ます。

記

1　専用水道の名称

2　専用水道の所在地

3　水道技術管理者氏名

4　最終学歴

5　経歴

6　就任年月日

　添付書類
　　1　最終学歴を証する書面
　　2　経歴を証する書面