別記第4号様式(第4条関係)
年　　　月　　　日　
（提出先）
　足立区足立保健所長
　　　　　　　　　　　　　　　　〈譲受人〉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　〈譲渡人〉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあっては、名称、事務所の所在地
及び代表者の氏名)

旅館業営業承継承認申請書

　旅館業法第3条の2第1項の規定により、下記のとおり譲渡による旅館業営業承継の承認を受けたいので申請します。
記
　1　譲受人（法人にあっては、名称、事務所及び代表者氏名）
（１）住所
（２）氏名
（３）生年月日
　2　譲渡人（法人にあっては、名称、事務所及び代表者氏名）
（１）住所
（２）氏名
　3　譲渡の予定年月日

　4　施設の名称

　5　施設の所在地

　6　旅館業法第3条第2項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容

添付書類
　(1)　旅館業の譲渡を証する書類
　(2)　譲受人が法人の場合にあっては、譲受人の定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書