別記第9号様式(第6条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	

旅館業営業許可事項変更届

　下記のとおり旅館業許可事項の変更をしたので、旅館業法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　営業の種別　　　　旅館・ホテル営業　簡易宿所営業　下宿営業

　4　変更事項
　　　　　　　　　新
　　　　　　　　　旧

　5　変更年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　6　変更理由

添付書類
　　構造設備の変更の場合は、その説明図