別記第10号様式(第6条関係)
年　　月　　日
　（提出先）
足立区足立保健所長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者氏名)	

旅館業廃止(停止)届

　下記のとおり廃止(停止)したので、旅館業法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　営業の種別　　　　旅館・ホテル営業　簡易宿所営業　下宿営業

　4　廃止(停止)年月日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　5　廃止(停止)理由
　　　　　(1)　完全廃業　　(2)　名義変更　　(3)　個人　　法人　　(4)　増改築
　　　　　(5)　移転　　(6)　仮店舗　　(7)　その他(　　　　　　　　　　　　　)

　添付書類　廃止の場合は、営業許可書等