別記第5号様式(第4条の2関係)
年　　月　　日
　（提出先）
足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　　　　　

旅館業営業承継承認申請書

　旅館業法第3条の3第1項の規定により、下記のとおり合併による旅館業営業承継の承認を受けたいので申請します。

記

1　合併により消滅する法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
2　合併後存続する法人又は合併により設置される法人
　(1)　名称
　(2)　事務所所在地
　(3)　代表者の氏名
3　合併の予定年月日
4　施設の名称
5　施設の所在地
6　旅館業法第3条第2項各号に該当することの有無及び該当するときは、その内容

　添付書類
　合併後存続する法人又は合併により設置される法人の定款その他の基本約款の写し