別記第4号様式(第3条関係)
年　　　月　　　日　
（提出先）
　足立区足立保健所長

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　　年　　月　日生
電話　　　　(　　　　)　　　　　　
（法人の場合は、その所在地、名称及び代表者氏名）

理容所の開設者の地位承継届

　下記のとおり理容所の開設者の地位を譲渡により承継したので、理容師法第11条の3第2項の規定により届け出ます。
記
　1　譲渡した者
（１）住所

（２）氏名
（法人の場合は、その名称及び代表者氏名）

　2　譲渡の年月日　　　　　年　　　月　　　日

　3　理容所の名称

　4　理容所の所在地

添付書類
　(1)　営業譲渡が行われたことを証する書類
　(2)　届出者が外国人の場合にあっては、住民票の写し（住民基本台帳法第30条の
45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
　(3)　届出者が法人の場合にあっては、届出者の登記事項証明書