別記第3号様式(第3条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
電話　(　　　)　　　　　	
　	(法人にあっては、名称、事務所の所在地及び代表者氏名)	

理容所変更届

　下記のとおり変更したので、理容師法第11条第2項の規定により届け出ます。

記

　1　施設の名称

　2　施設の所在地

　3　種別

　4　変更事項

　　　　　　旧
　　　　　　新

　5　変更年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　6　変更理由

　添付書類　構造設備の変更の場合は、その説明書