別記第4号様式の3(第3条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　(　　　)　　　　　　

理容所の開設者の地位承継届

　下記のとおり理容所の開設者の地位を合併により承継したので、理容師法第11条の3第2項の規定により届け出ます。

記

　1　合併により消滅した法人の名称

　2　合併により消滅した法人の主たる事務所の所在地

　3　合併により消滅した法人の代表者の氏名

　4　合併の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　理容所の名称

　6　理容所の所在地

　添付書類
　　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書