別記第4号様式の4(第3条関係)
年　　月　　日

　（提出先）
　足立区足立保健所長

名称　　　　　　　　　　　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

電話　　　(　　　)　　　　　　

理容所の開設者の地位承継届

　下記のとおり理容所の開設者の地位を分割により承継したので、理容師法第11条の3第2項の規定により届け出ます。

記

　1　分割前の法人の名称

　2　分割前の法人の主たる事務所の所在地

　3　分割前の法人の代表者の氏名

　4　分割の年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　5　理容所の名称

　6　理容所の所在地

　添付書類
　　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書